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¿Qué sistema cerámico estará indicado en cada caso?

En este post describo las indicaciones de los distintos sistemas cerámicos en base a criterios estrictamente clínicos. Obviamente, la prótesis de metalporcelana sigue teniendo sus indicaciones y tanto para coronas como para puentes es una excelente elección, aunque hoy en día los sistemas cerámicos son aptos para suplir las restauraciones ceramometálicas en muchos casos.

Por ello, mi objetivo es dar una pauta al elegir el material idóneo cuando se quieran realizar restauraciones totalmente cerámicas.

Clasificación

Desde un punto de vista clínico, los dos parámetros más relevantes en el momento de seleccionar un sistema cerámico son la estética, ya que buena parte de nuestras restauraciones cerámicas se colocan en el sector anterior, y, en segundo lugar, la resistencia mecánica, ya que deben ser capaces de soportar las cargas oclusales funcionales y parafuncionales , sobre todo en el sector posterior. Ambos parámetros se hallan estrechamente interrelacionados debido a que para que puedan presentar un buen comportamiento mecánico las porcelanas precisan aumentar la proporción de cristales en su composición, pero, por contra, ese mayor contenido en cristales comportará una pérdida de las propiedades ópticas de la porcelana volviéndose más opaca. La importancia de una elevada resistencia a la flexión radica en que la porcelana feldespática no soporta ni la más mínima flexión (la porcelana feldespática es la que se utiliza para el recubrimiento tanto de cofias y estructuras metálicas como de óxido de zirconio). Es por ello que será una propiedad importante sobre todo cuando se trate de coronas posteriores y de puentes.

Tomando en consideración la resistencia mecánica podemos clasificar las porcelanas actuales en tres grupos: Porcelanas de baja resistencia (porcelana feldespática, Empress Esthetic), Porcelanas de moderada resistencia (disilicato de litio, e.max Press/CAD) y Porcelanas de alta resistencia (óxido de zirconio).


En el primer grupo, la baja resistencia mecánica es debida al bajo contenido en cristales (cristales de leucita). En la porcelana feldespática la fase cristalina se sitúa en el 20%, siendo el resto de la porcelana matriz vítrea. Las porcelanas feldespáticas, debido a su baja resistencia mecánica pero buenas propiedades ópticas, deberán utilizarse sobre cofias de metal o de óxido de zirconio, aunque también se utilizarán para carillas de porcelana. La e.max Esthetic, con un 35% de fase cristalina, tiene una mayor resistencia mecánica pero igualmente se utilizará para carillas de porcelana (para coronas unitarias hay otras alternativas mejores).

En el segundo grupo (disilicato de litio) la resistencia mecánica aumenta ya que aumenta la proporción cristales, situándose por encima del 70%. El disilicato de litio (e.max Press y su versión para CAD/CAM, la e.max CAD) es el dominador del mercado dentro de este grupo y está indicada para carillas de porcelana en situaciones de máxima exigencia mecánica, para la confección de coronas unitarias anteriores con técnica estratificada o para coronas posteriores en forma monolítica y maquillada. Desde un punto de vista estético, las restauraciones monolíticas obtienen buenos resultados aunque no igualan el de las porcelanas feldespáticas (en el caso de las carillas) o el de las coronas con porcelana estratificada. Recientemente, los competidores de Ivoclar han sacado al mercado las porcelanas de silicato de litio reforzadas con un 10% de óxido de zirconio (Suprinity de VITA y Celtra Duo de Dentsply), que se situarían igualmente en el grupo de las porcelanas de moderada resistencia mecánica.

En el tercer grupo (óxido de zirconio) encontramos las denominadas porcelanas policristalinas ya que no hay matriz vítrea y sólo hay fase cristalina. El principal representante en este grupo es el óxido de zirconio ya que las propiedades mecánicas son superiores a las del óxido de aluminio. La resistencia a la flexión del óxido de zirconio alcanza los 900-1200MPa. Se podrán utilizar para confeccionar coronas anteriores, con recubrimiento de porcelana feldespática, o posteriores, con recubrimiento de porcelana feldespática o en forma monolítica y maquillada. También es planteable su uso para puentes anteriores e incluso posteriores, pero en este último caso será fundamental cumplir con los requisitos de diseño que pide el material, sobre todo en lo que a dimensiones de los conectores se refiere. Además, estará indicado para la fabricación de pilares para prótesis sobre implantes y, debido a que se trata de materiales opacos, serán muy útiles para enmascarar muñones oscuros.

Porcelanas Feldespáticas

Las porcelanas feldespáticas constan de una fase vítrea, amorfa, y de una fase cristalina, ordenada. La fase vítrea actúa como matriz y representa aproximadamente el 80% de la porcelana, mientras que la fase cristalina actúa como relleno, le confiere resistencia mecánica y representa aproximadamente el 20%. Estas porcelanas tienen una resistencia a la compresión de 170MPa y una resistencia a la flexión de 50-75MPa. Por ello, sólo son aptas para situaciones de baja exigencia mecánica, p.e. carillas de porcelana o, también, para recubrir coronas metálicas o de óxido de zirconio. En estos últimos casos, el efecto de la cofia permite que la resistencia a la flexión alcance valores superiores a los 400MPa. También se utilizarán para estratificar sobre cofias de disilicato de litio o en carillas de disilicato de litio mediante la técnica de cut-back.

Las carillas con porcelana feldespáticas estarán indicadas cuando haya que realizar cambios moderados de color (máximo dos tonos), siempre y cuando el tejido dentario subyacente tenga un color uniforme (el sustrato no debe presentar tonalidades muy distintas en un mismo diente, por ejemplo una zona muy oscura de dentina secundaria adyacente a zonas menos saturadas, no haya que alargar el borde incisal más de 2mm (la porcelana feldespática no puede superar los 2mm de grosor ya que ello la debilita y tiene más tendencia a la fractura) y cuando se trate de una situación con poca exigencia mecánica.

Disilicato de Litio

La segunda opción es realizar carillas de disilicato de litio con porcelana de recubrimiento. En el disilicato de litio la matriz vítrea supone sólo un 25% de su estructura mientras que el 75% restante es relleno. La resistencia a la flexión se sitúa en 360-400MPa y la resistencia a la fractura es de 2.8-3.5 MPa•m½. Se presenta en dos formatos, inyectado (e.max Press) y fresado (e.max CAD). Durante el procesado de e.max CAD el material presenta dos tipos de cristales y dos tipos de microestructuras. La estructura intermedia es de metasilicato de litio, lo que permite el fácil fresado sin desgastar excesivamente la fresa de la fresadora. En este estado (“estado azul”) presenta un color más azulado y contiene un 40% en volumen de cristales  de metasilicato con un tamaño promedio de los mismos de 0.5micras. El estado final contiene una microestructura de disilicato de litio, lo que le confiere sus propiedades mecánicas y estéticas. En este estado contiene más del 70% en volumen de cristales  de disilicato de litio con un tamaño promedio de 1.5 micras. Frente a ello, tenemos la e.max Press con cristales de disilicato más grandes (entre 3 y 6 micras de longitud) y con un porcentaje en volumen de cristales similar. Al tener una composición similar, ambas cerámicas (Press y CAD)  presentan el mismo CET, dureza, módulo de elasticidad y solubilidad química, pero el mayor tamaño de los cristales de la Press condiciona una resistencia a la flexión y una resistencia a la fractura ligeramente superiores (pe. la resistencia a la flexión de la e.max Press es de 400MPa mientras que la de la e.max CAD es de 360MPa).

Las indicaciones para utilizar disilicato de litio para confeccionar carillas serían cambios marcados de color (tres tonos o más), sustrato de color no uniforme, aumentos del borde incisal de más de 2mm y en situaciones de elevada exigencia mecánica (bruxismo importante o gran sobremordida).

Cuando utilicemos disilicato de litio para carillas tendrán al menos 0.3mm de grosor si son monolíticas e inyectadas, 0.4mm si son monolíticas y fresadas o al menos 0.7mm de grosor cuando sean inyectadas/fresadas y estratificadas. En los casos en que se estratifica con porcelana feldespática sobre el disilicato de litio cabe tener presente que el grosor de la cerámica de recubrimiento nunca debe superar el grosor de la cofia o la carilla de disilicato de litio.

Hasta hace poco, el disilicato de litio se presentaba en cuatro grados de translucidez/opacidad: HT (hightranslucency), LT (low translucency), MO (medium opacity) y HT (high opacity). En principio, se destinan las pastillas HT y LT para carillas e incrustaciones mientras que las pastillas MO y HO están pensadas para coronas, aunque las pastillas MO se pueden utilizar para realizar carillas en dientes con tinciones por tetraciclinas u otras tinciones intensas. Las pastillas HT para carillas se utilizarán cuando no haya que enmascarar la preparación dentaria, cuando casi no hay que cambiar el color de base (máximo 1 tono), cuando queramos gran translucidez o en casos de restauraciones múltiples en que todos los dientes presentan condiciones similares. Cuando me refiero a condiciones similares significa que si en un grupo anterior todo son carillas podemos utilizar las pastillas HT, pero si se mezclan coronas y carillas es mejor optar por las LT. Por otro lado, si el color de base de todos los dientes es el mismo podemos utilizar las pastillas HT, pero si hay pequeñas diferencias, ya sea en toda la cara vestibular de uno o más de ellos o sólo en alguna zona de la cara vestibular es preferible utilizar las LT. Las pastillas LT además las utilizaremos si hay que enmascarar la preparación dentaria, cuando queramos más opacidad o cuando haya que cambiar el color de base en más de 1 tono.

Coronas en Dientes Anteriores

Cuando debamos realizar coronas en dientes anteriores podemos utilizar tanto el disilicato de litio con porcelana de recubrimiento como el óxido de zirconio con porcelana de recubrimiento. Desde un punto de vista estético no es una buena opción utilizar coronas monolíticas y maquilladas de disilicato. Si se le da al material restaurador el grosor que precisa el técnico de laboratorio, se pueden conseguir con ambos materiales coronas que ofrezcan unos excelentes resultados estéticos. Si acaso, la única diferencia sería una mayor profundidad de tallado para el disilicato de litio en la cara vestibular (1.5mm) en comparación con el óxido de zirconio (1.2mm).

Onlays en Premolares y Molares

Cuando restauramos mediante onlays el material de elección será el disilicato de litio monolítico y maquillado. En estos casos se aconseja que el material tenga al menos 1mm de grosor en la cara oclusal y realizar preparaciones de hombro en las caras axiales de 1mm de profundidad. Los resultados estéticos son excelentes y el comportamiento mecánico es adecuado.

Las restauraciones totalmente cerámicas han demostrado ser válidas para ser utilizadas como coronas individuales en dientes posteriores, siempre y cuando se respeten las mínimas dimensiones exigibles para poder hacer frente a la carga mecánica. En el estudio de Sun y col. (2014) se comparó la resistencia a la fractura de las restauraciones ceramometálicas con las distintas opciones de restauraciones totalmente cerámicas. Los resultados obtenidos nos muestran como las tres opciones (disilicato de litio monolítico y maquillado, óxido de zirconio con porcelana estratificada, óxido de zirconio monolítico y maquillado) son perfectamente válidas. De todos modos, es fundamental darle al material restaurador el grosor adecuado y que las cofias de óxido de zirconio sean anatómicas (tal y como ya describí en otro post). En zona estética siempre optaremos por el disilicato monolítico o el óxido de zirconio con porcelana estratificada, en zona no estética y si hay espacio suficiente podremos optar igualmente por cualquiera de los dos, mientras que en zona no estética y con escaso espacio en oclusal para el material restaurador será de elección el óxido de zirconio monolítico y maquillado.


El disilicato de litio monolítico y maquillado nos aporta una buena estética, un buen ajuste marginal, una elevada resistencia a la fractura, es de fácil fabricación y permite el ajuste oclusal sin alterar sus propiedades mecánicas. La estètica es buena pero siempre es algo mejor si se utiliza cerámica feldespática de recubrimiento. Se debe tallar 1.5mm en oclusal para que la restauración tenga la adecuada resistencia mecánica.

Óxido de Zirconio

La segunda opción en dientes posteriores es realizar coronas de óxido de zirconio con porcelana feldespática de recubrimiento. En estos casos, las coronas y estructuras de óxido de zirconio deben seguir unas directrices en cuanto a diseño si queremos evitar la recesión del margen gingival vestibular, el descementado o el chipping. Cabe tener presente que el descascarillado de la porcelana de recubrimiento o chipping se ha descrito en hasta el 25% de las restauraciones  a los 36-70 meses (Raidgrodski y col. 2006, Sailer y col. 2009, Schley y col. 2010, Beuer y col. 2010b, Schwarz y col. 2011). Las directrices de diseño a seguir son las siguientes (Mallat-Callís y col. 2010): siempre realizaremos hombros cerámicos en aquellas coronas de óxido de zirconio que no sean monolíticas (la utilización de hombros cerámicos permitirá conseguir una buena unión química del cemento a la cerámica del hombro, que de hecho es la zona donde es más crítico el sellado de la restauración para poder mantener estable la encía marginal), siempre realizaremos los puntos de contacto de dientes posteriores en óxido de zirconio y daremos el adecuado soporte con la estructura de óxido de zirconio a las cúspides palatinas de los dientes posterosuperiores y a las cúspides linguales de los dientes posteroinferiores (para evitar que la cerámica de esta zona quede en voladizo; ésta es una de las causas del tan temido chipping; hay un post en el que se describe el diseño adecuado).

Poco espacio restaurador

Es posible confeccionar coronas de óxido de zirconio monolíticas cuando no haya suficiente espacio. A pesar de que la dureza del óxido de zirconio es muy elevada (1200VHN), muchos estudios demuestran que el desgaste que genera el óxido de zirconio en el esmalte antagonista es menor que el que produce la porcelana feldespática siempre y cuando esté bien pulido (Jung y col. 2010, Tambra y col. 2010, Preis y col. 2011, Rosentritt y col. 2012, Kim y col. 2012, Mitov y col. 2012, Janyavula y col. 2013, Stawarczyk y col. 2013, Preis y col. 2013, Stober y col. 2014, Burgess y col. 2014).

Aquí se muestra un caso de una corona monolítica de óxido de zirconio en un segundo molar superior con escaso espacio restaurador.

Aquí se muestra un caso de una corona monolítica de óxido de zirconio en un segundo molar superior con escaso espacio restaurador.

Puentes (anteriores o posteriores)

El material de primera elección para fabricar puentes totalmente cerámicos, ya sean anteriores o posteriores, es el óxido de zirconio ya que la resistencia a la fractura es claramente superior a la del disilicato de litio (9-10 MPa•m½ para el óxido de zirconio y 2.25-2.75 MPa•m½ para el disilicato de litio). Se ha planteado utilizar disilicato de litio, pero con las siguientes limitaciones: sólo hasta el primer premolar y si son monolíticos, el espacio póntico no superará los 11mm en el sector anterior ni los 7mm en el sector posterior, los conectores deben tener 16mm2  y es preferible que sean de e.max Press (presenta mejores propiedades mecánicas que e.max CAD). De todos modos, la tasa de supervivencia en puentes de disilicato de litio con porcelana de recubrimiento es del 50-78% a los 2-10 años y la tasa de supervivencia en puentes monolíticos es del 86-93% a los 4-11 años (Taskonak y Sertgoz, Dent Mater 2006, Marquardt y Strub, Quintessence Int 2006, Esquivel-Upshaw y col., Int J Prosthodont 2008, Makarouna y col., Int J Prosthodont 2011, Kern y col., JADA 2012, Solá-Ruíz y col., Int J Prosthodont 2013, Schultheis y col., Clin Oral Invest 2013, Reich y col., Clin Oral Invest2014).

Es importante que las dimensiones de los conectores sean adecuadas ya que ésta es la zona donde más frecuentemente se producen las fracturas en puentes totalmente cerámicos (Lüthy y col. 2005), sobre todo cuando hay más de un póntico. Los conectores entre pilar y póntico deben tener una sección de 7mm2 cuando se trata de puentes anteriores de óxido de zirconio y de 9mm2 cuando se trata de puentes posteriores. Cuando se trata de puentes de cuatro piezas y dos pónticos es necesario aumentar el grosor del conector central, el que une los dos pónticos, ya que éste es el que estará sometido a mayores tensiones. Se considera que mientras los conectores que unen cada pilar al póntico adyacente pueden tener una superficie de 9mm2, el conector que une ambos pónticos debe tener una superficie de 12mm2 (Hauptmann y Reusch 2003, Larsson y col. 2007).

Las dimensiones de los conectores están directamente relacionadas con las propiedades mecánicas del material restaurador, es decir, con la resistencia a la flexión y la resistencia a la fractura. Éste es el motivo por el que el óxido de zirconio es el material cerámico de primera elección cuando queremos colocar un puente anterior o incluso posterior. En cambio, las propiedades mecánicas del disilicato de litio son claramente inferiores.

En estas imágenes se muestra un caso de un puente de óxido de zirconio con dos pónticos, con el diseño adecuado y con unas dimensiones más que suficientes para afrontar la carga mecánica en el sector posterior (16mm2 entre póntico y pilar y 20mm2 entre póntico y póntico).

En estas imágenes se muestra un caso de un puente de óxido de zirconio con dos pónticos, con el diseño adecuado y con unas dimensiones más que suficientes para afrontar la carga mecánica en el sector posterior (16mm2 entre póntico y pilar y 20mm2 entre póntico y póntico).

Derechos de autor

Esta publicación es una copia del artículo original publicado en: http://prosthodonticsmcm.com/que-sistema-ceramico-estara-indicado-en-cada-caso-2/ por el Dr. Ernest Mallat en su blog http://prosthodonticsmcm.com

Todas las imágenes y textos están sin modificar y son autoría del Dr. Ernest Mallat.

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